Question
« En Juillet 2019, la Cour constitutionnelle a jugé que le règlement grand-ducal du 17 juin 1993 fixant la liste des équipements et appareils qui ne peuvent être acquis par les médecins et médecins-dentistes pour leur cabinet médical « constitue une restriction à l’exercice de la profession libéral du médecin ».
En conséquence, l’équipement lourd de radiologie ne peut être réservé aux seuls établissements hospitaliers. Toutefois, l’absence de tarifs couvrant les frais directs et indirects de tels équipements lourds rend difficile leur acquisition pour des centres médicaux extrahospitaliers.
En outre, l’impossibilité d’obtenir le remboursement par la Caisse nationale de santé des examens radiologiques effectués en dehors de l’hôpital pourrait conduire à une médecine à deux vitesses, dans laquelle seuls les patients aisés seraient en mesure de payer de tels examens.
Il nous revient maintenant que les représentants du ministère de la Sécurité sociale et du ministère de la Santé n’étaient pas présents lors de la dernière réunion de la commission de nomenclature, ce qui a rendu impossible toute prise de décision sur la question de la tarification des examens radiologiques extrahospitaliers.
Dans ce contexte, nous aimerions poser les questions suivantes à Monsieur le Ministre de la Sécurité sociale et à Madame la Ministre de la Santé :
- Madame et Monsieur les Ministres, peuvent-ils confirmer que les représentants des deux ministères n’ont pas participé à la dernière réunion de la commission de nomenclature ? Dans l’affirmative, pourquoi les représentants étaient-ils absents ?
- Quand la question de la tarification sera-t-elle à nouveau abordée ?
- Madame et Monsieur les Ministres, ne sont-ils pas d’avis qu’une médecine à deux vitesses résulte précisément de l’absence de tarifs pour la radiologie extrahospitalière dans la nomenclature ? »
Answer
D’entrée il y a lieu d’apporter quelques précisions quant à l’arrêt de la Cour constitutionnelle et à la décision du Tribunal administratif.
La Cour constitutionnelle a conclu que le règlement grand-ducal attaqué constituait certes une restriction d’une profession libérale, mais que cette restriction n’est pas en soi contraire à la Constitution à partir du moment où elle est justifiée et suffisamment cadrée au niveau d’une loi.
C’est dans ce cadre que des réflexions et échanges ont été entamés avec les différentes parties prenantes pour que les adaptations légales puissent être réalisées dans les meilleurs délais.
Nonobstant ces travaux, l’Association des médecins et médecins-dentistes (AMMD) a en date du 31 mai 2021 introduit une saisine auprès de la Commission de nomenclature en composition « médecins» pour introduire de nouveaux actes dans la nomenclature des médecins et médecins-dentistes, pour que les frais directs et indirects d’acquisition, d’installation et d’utilisation des équipements et appareils lourds visés, réservés au domaine hospitalier, puissent être facturés par des médecins en cabinet médical hors d’un site hospitalier.
Cette saisine a été présentée par l’AMMD à la Commission de nomenclature en octobre 2021. Toutefois, l’avancement des travaux de la Commission de nomenclature sur ce dossier se heurtent au fait que le cadre légal actuel en matière de santé ne prévoit pas l’utilisation d’un équipement d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) en dehors d’un site hospitalier. Or, la matière de la santé est réservée par la Constitution à la loi, tel que rappelé par la Cour constitutionnelle dans son arrêt et une base légale permettant l’utilisation en dehors d’un site hospitalier n’existe pas.
Contrairement à ce qui est revenu aux honorables Députés, il a été vérifié dans les rapports de réunion que les représentants du Ministère de la Santé et du Ministère de la Sécurité sociale – ou leurs suppléants – sont présents systématiquement à la quasi-totalité des réunions de la Commission de nomenclature, les seules quelques absences étant dues à des contraintes survenues à brève échéance les empêchant dès lors d’y participer. Il s’avère effectivement que le représentant du Ministère de la Santé a eu une urgence relevant du domaine privé en date du 20 octobre 2021 et que sa remplaçante était déjà engagée dans une autre obligation professionnelle qu’elle n’a pas pu abandonner à si courte échéance.
Il est toutefois à souligner que ce dossier, qui avait figuré à l’ordre du jour de la réunion tenue en date du 20 octobre 2021 consistait en une présentation de la demande et que le dossier avait par la suite été traité lors de la séance du 26 janvier 2022, réunion à laquelle le Ministère de la Santé et le Ministère de la Sécurité sociale ont été dûment représentés.
En ce qui concerne la composition de la Commission de nomenclature, l’article 65, alinéa 8, prévoit que :
« La Commission de nomenclature se compose de:
1) deux membres dont le président, désignés par arrêté conjoint des ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale et la Santé; un membre doit avoir la qualité de médecin;
2) deux membres désignés par le conseil d’administration de la Caisse nationale de santé;
3) deux membres désignés par le ou les groupements signataires de la convention pour les médecins;
4) en fonction de la nomenclature en cause, deux membres désignés par le ou les groupements signataires de la convention concernée. »
L’article 65, alinéa 10, prévoit que « pour chaque membre effectif un membre suppléant est désigné ».
Pour délibérer valablement lors d’une réunion, l’article 5 du règlement grand-ducal modifié du 30 juillet 2011 relatif au fonctionnement de la Commission de nomenclature des actes et services pris en charge par l’assurance maladie prévoit que :
« La Commission de nomenclature délibère valablement si au moins cinq de ses membres sont présents, dont au moins un membre désigné en vertu de l’article 65, alinéa 8, point 1 du Code de la sécurité sociale et un membre désigné en vertu de l’article 65, alinéa 8, point 2 du même code. Lorsqu’elle siège dans la composition prévue à l’article 65, alinéa 9 du Code de la sécurité sociale, ce nombre est porté à six. »
Il s’ensuit qu’un membre désigné par l’arrêté conjoint des ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale et la Santé, dont aussi le Président, et un membre désigné par le conseil d’administration de la Caisse nationale de santé doivent être présents pour délibérer valablement, si au moins cinq ou six de ses membres sont présents.
Lors de la dernière réunion du 23 mars 2022, la Présidente, le représentant du Ministère de la Santé ainsi qu’un membre du conseil d’administration de la Caisse nationale de santé étaient présents, de sorte que la Commission de nomenclature aurait pu délibérer valablement.
De plus, l’article 5, alinéa 3 prévoit ce qui suit lorsque la commission n’est pas en nombre pour délibérer valablement :
« Dans ce cas, il convoque, dans un délai de huit jours, la commission avec le même ordre du jour en respectant le délai prévu à l’article 2, alinéa 3. La commission siège alors valablement quelque soit le nombre et la qualité des membres présents. »
Toutefois, comme indiqué en amont, une base légale pour l’utilisation d’un appareil IRM en dehors d’un site hospitalier n’existe pas – au contraire, la loi hospitalière prévoit que l’utilisation d’un appareil IRM doit avoir lieu sur un site hospitalier – de sorte qu’une éventuelle intégration des actes proposés dans la nomenclature des médecins soulève de nouvelles questions de légalité en la matière.
Ainsi, indépendant du cadre déterminant le fonctionnement de la Commission de nomenclature, la question de l’introduction de nouveaux actes dans la nomenclature des médecins et médecins-dentistes, pour que les frais directs et indirects d’acquisition, d’installation et d’utilisation des équipements et appareils lourds visés, réservés au domaine hospitalier, ne peut pas se substituer à la question du cadre légal en la matière qui doit être bien défini en amont d’une quelconque tarification.
C’est pourquoi le ministère de la Santé est en train de finaliser un avant-projet de loi ayant pour but d’apporter les adaptations nécessaires au cadre légal en la matière. Cet avant-projet de loi a globalement pour objectif de favoriser davantage la prise en charge ambulatoire des patients
